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商洛市人民政府关于印发商洛市气象灾害防御管理办法的通知

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商洛市人民政府关于印发商洛市气象灾害防御管理办法的通知

陕西省商洛市人民政府


商洛市人民政府关于印发商洛市气象灾害防御管理办法的通知

商政发〔2012〕8号


各县区人民政府,商丹园区管委会,市政府有关工作部门、事业机构:
现将《商洛市气象灾害防御管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。



二○一二年二月二十八日



商洛市气象灾害防御管理办法



第一章 总则
第一条 为了防御气象灾害,保障人民生命财产安全,根据《中华人民共和国气象法》、国务院《气象灾害防御条例》和陕西省《气象灾害防御条例》的规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内的气象灾害防御活动,适用本办法。

本办法所称气象灾害,是指暴雨(雪)、干旱、雷电、冰雹、大雾、大风、沙尘暴、低温、高温、霜冻、冰冻、冻雨、寒潮、霾和连阴雨所造成的灾害。

本办法所称气象灾害防御,是指对气象灾害的监测、预报、预警、调查、评估和防灾、减灾等活动。

第三条 气象灾害防御工作坚持统筹规划、科学防御、部门联动、社会参与的原则。

第四条 各县区人民政府应当加强气象灾害防御工作的组织、领导和协调,将气象灾害防御工作纳入国民经济和社会发展规划,将所需经费纳入财政预算,并根据经济社会发展和气象防灾减灾需要逐步加大投入。

第五条 各县区气象主管机构负责本行政区域内下列气象灾害防御工作的监督和管理:

(一)灾害性天气气候探测监测和预报预警;

(二)人工影响天气作业;

(三)雷电灾害防御;

(四)应急气象服务、雷电灾害评估和气候可行性论证;

(五)法律、法规和规章规定的其他气象灾害防御工作。

第六条 各县区人民政府、有关部门应当采取多种形式,宣传、普及气象灾害防御知识,强化公众的防灾减灾意识,提高防灾减灾能力。

学校应当把气象灾害防御知识纳入有关课程和课外教育的内容,培养和提高学生气象灾害防范意识和自救、互救能力。教育、气象等部门应当对学校开展的气象灾害防御知识、防御方法等宣传教育活动进行指导和监督。

第七条 公民、法人和其他组织有义务参与气象灾害防御工作,在气象灾害发生后开展自救、互救。

第八条 各县区人民政府及有关部门、气象主管机构对在气象灾害防御工作中做出突出贡献的单位和个人,应当给予表彰和奖励。

第二章 防御规划和措施
第九条 各县区人民政府应当组织民政、气象等有关部门对本行政区域内发生的气象灾害的种类、次数、强度和造成的损失等情况开展气象灾害普查,建立数据库,按照气象灾害的种类进行风险评估,并根据气象灾害分布情况和风险评估结果,划定气象灾害等级区域。

第十条 各县区人民政府气象主管机构应当会同有关部门,根据上一级人民政府的气象灾害防御规划,结合本地气象灾害特点,编制气象灾害防御规划,报本级人民政府批准后实施。

气象灾害防御规划应当包括气象灾害发生发展规律和现状、防御原则和目标、易发区和易发时段、防御设施建设和管理以及防御措施、建议等内容。

第十一条 各县区人民政府和有关部门应当按照气象灾害防御规划,加强气象灾害防御设施建设,做好气象灾害防御工作。

气象主管机构应当按照气象灾害防御规划,完善气象综合探测、预测预报和预警发布系统,建设应急移动气象灾害监测设施和气象灾害预警信息专用传播设施。

在气象灾害易发区、重点防御区、风景名胜区以及尾矿库等地方,应加密布设自动气象探测站和雷电监测站,提高气象灾害探测、监测能力。

第十二条 气象主管机构在建设气象灾害探测、预警信息专用传播设施时,有关单位应当予以支持并提供便利。

第十三条 各县区人民政府、有关部门和单位要加强气象灾害探测、水文测报等防灾减灾监测设施安全管理。任何单位和个人不得损害或者影响气象灾害探测设施及其周边环境,不得侵占、损毁或者擅自移动气象灾害探测、预警设施。

第十四条 各县区人民政府、有关部门应当根据气象灾害防御规划,结合本地气象灾害的特点和可能造成的危害,组织制定本行政区域的气象灾害应急预案,报上一级主管部门和本级人民政府备案。

第十五条 气象灾害应急预案包括应急预案启动标准、应急组织指挥体系与职责、预防与预警机制、应急处置措施和保障措施等内容。

第十六条 各县区人民政府根据本地气象灾害特点,组织开展气象灾害应急演练,提高应急处置能力。居民委员会、村民委员会、企事业单位应协助本地人民政府做好气象灾害防御知识的宣传和气象灾害应急演练工作。

第十七条 各县区人民政府、有关部门和单位应当根据本地降雨情况,定期组织开展防灾减灾设施安全检查,特别要加强对地质灾害易发区、病险水库、尾矿坝和堤防等重要险段的巡查,及时疏通河道和城区排水管网。

第十八条 各县区人民政府、有关部门和单位应当根据本地降雪、冰冻发生情况,加强电力、通信线路的巡查,做好交通疏导、积雪(冰)清除、线路、道路维护等准备工作。

第十九条 各县区人民政府、有关部门和单位应当在高温来临前做好供电、供水和防暑医药供应的准备工作,并合理安排工作时间。

第二十条 各县区气象主管机构应当加强对雷电灾害防御工作的管理,提高雷电灾害监测预报水平,做好雷电灾害的评估和雷电安全防护装置的设计审核、竣工验收。

对新建、改建、扩建建(构)筑物进行竣工验收,应当同时验收雷电防护装置并有气象主管机构参加。雷电易发区内的矿区、旅游景点或投入使用的建(构)筑物、设施需要单独安装雷电防护装置的,雷电防护装置的竣工验收由县级以上地方气象主管机构负责。

第二十一条 各县区人民政府、有关部门应当根据本地气象灾害发生情况,加强农村地区气象灾害预防、监测、信息传播等基础设施建设,采取各种措施,做好农村气象灾害防御工作。

第二十二条 各县区人民政府应当健全人工影响天气工作机构、作业体系和应急作业机制,根据实际情况适时组织开展人工影响天气工作,减轻气象灾害的影响。

第二十三条 各县区人民政府、有关部门在重大建设工程、重大区域性经济开发项目和大型太阳能、风能等气候资源开发利用项目以及城乡规划编制中,应当统筹考虑气候可行性和气象灾害的风险,避免、减轻气象灾害的影响。

第三章 监测、预报和预警
第二十四条 各县区人民政府根据气象灾害防御的需要,建设气象监测网络,建设应急移动气象灾害监测设施,健全应急监测队伍,完善气象灾害监测体系,建立气象灾害监测信息共享机制,建设气象灾害监测信息共享数据库。

气象主管机构负责气象灾害监测信息共享数据库的管理工作。

第二十五条 各级气象主管机构及其所属的气象台站应不断完善灾害性天气预报预警系统,提高灾害性天气预报准确率和时效性。

各级气象台站与灾害性天气监测、预报有关的单位应当根据气象灾害防御的需要,按照职责开展灾害性天气的监测工作,并及时向气象主管机构和有关灾害防御、救助部门提供雨情、水情、旱情、灾情等监测信息。

第二十六条 各级气象主管机构应当根据气象灾害防御的需要组织开展跨地区、跨部门的气象灾害联合监测,并将人口密集区、农业主产区、地质灾害易发区、重要河流、森林作为气象灾害监测的重点区域。

第二十七条 各级气象台(站)和防汛部门应当向社会统一发布灾害性天气警报和气象灾害预警信号,完善灾害天气预警发布平台建设,并及时报告当地人民政府和上级气象部门,并通报有关部门;其他组织和个人不得向社会发布灾害性天气警报和气象灾害预警信号。

第二十八条 广播、电视、报纸、网络等媒体应当及时无偿向社会播发或者刊登当地气象台(站)提供的适时灾害性天气警报、气象灾害预警信号,并根据当地气象台(站)的要求及时插播或增加播出频次。

学校、医院、企业、矿区、车站、高速公路、旅游景点等管理单位应当利用电子显示装置、广播、警报器、大喇叭等设施,及时向公众传播灾害性天气预报、警报。

第二十九条 各县区人民政府应当建立健全气象灾害预警信息发布系统,根据气象灾害防御的需要,在交通枢纽、公共场所等人口密集区域和气象灾害易发区域建立灾害性天气警报、气象灾害预警信号接收和播发设施,并且保证设施的正常运转。

镇人民政府、街道办事处应当设立村、社区气象灾害义务信息员,协助气象主管机构开展气象灾害防御知识宣传、应急联络、气象信息传递、灾害报告和灾情调查等工作。

第四章 应急处置
第三十条 各县区人民政府、有关部门应当根据灾害性天气警报、气象灾害预警信号和气象灾害应急预案启动标准,及时作出启动相应应急预案的决定,并向社会公布,同时报告上一级人民政府;必要时可以越级上报,并向当地驻军和可能受到危害的毗邻地区的人民政府通报。

气象灾害应急预案的启动和终止应当及时向社会发布。

第三十一条 各县区人民政府应当根据灾害性天气影响范围、强度,将可能造成人员伤亡或者重大财产损失的区域临时确定为气象灾害危险区,及时公告并组织人员撤离。

第三十二条 各县区人民政府、有关部门根据气象灾害发生情况,按照《中华人民共和国突发事件应对法》的规定及时采取应急处置措施;情况紧急时,立即动员、组织受到灾害威胁的人员转移、疏散,开展自救互救。

对当地人民政府、有关部门采取的气象灾害应急处置措施,任何单位和个人应当配合实施,不得妨碍气象灾害救助活动。

第三十三条 气象灾害应急预案启动后,各级气象主管机构应当组织所属的气象台(站)加强对气象灾害的监测和评估,启用应急移动气象灾害监测设施,开展现场气象服务,及时向本级人民政府、有关部门报告灾害性天气实况、变化趋势和评估结果,为本级人民政府组织防御气象灾害提供决策依据。

第三十四条 各县区人民政府有关部门应当按照各自职责,做好应急工作。

民政部门应当在当地人民政府指定的避难场所设置救济物资供应点,开展受灾群众救助工作,并核查灾情、发布灾情信息。

卫生部门应当组织医疗救治、卫生防疫等卫生应急工作。

交通、铁路等部门应当优先运送救灾物资、设备、药物、食品,及时抢修被毁的道路交通设施。

规划部门审批城市规划项目时,应当将雷电防护装置建设纳入审批内容,防患于未然。

建设部门和城管部门应当保障供水、供气、供热等市政公用设施的安全运行。

电力、通信部门应当做好电力、通信应急保障工作。

国土部门应当组织开展地质灾害监测、预防工作。

农业部门应当组织开展农业抗灾救灾和农业生产技术指导工作。

水务部门应当统筹协调主要河流、水库的水量调度,组织开展防汛抗旱工作。

公安部门应当负责灾区的社会治安和道路交通秩序维护工作,必要时组织灾区群众紧急转移。

第三十五条 气象、水务、国土、交通、安监、农业、林业、水文等部门应当根据气象灾害发生的情况,加强对气象因素引发的衍生、次生灾害的联合监测,并根据相应的预案,做好各项应急处置工作。

第三十六条 广播、电视、报纸、政府网站等媒体应当及时、准确地向社会传播气象灾害的发生、发展和应急处置情况。

第三十七条 各县区人民政府、有关部门应当根据气象主管机构提供的灾害性天气发生、发展趋势信息以及灾情发展情况,适时调整气象灾害级别或者作出解除气象灾害应急措施的决定。

第三十八条 气象灾害应急处置工作结束后, 各县区人民政府应当组织有关部门对气象灾害造成的损失进行调查,制定恢复重建计划,并向上一级人民政府报告。

第五章 法律责任
第三十九条 各县区人民政府、气象主管机构和其他有关部门及其工作人员,有下列行为之一的,依据国务院《气象灾害防御条例》的规定,由其上级机关或者监察机关责令改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依纪给予处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未按照规定编制气象灾害防御规划或者气象灾害应急预案的;

(二)未按照规定采取气象灾害预防措施的;

(三)隐瞒、谎报或者由于玩忽职守导致重大漏报、错报灾害性天气警报、气象灾害预警信号的;

(四)未及时采取气象灾害应急措施的;

(五)不依法履行职责的其他行为。

第四十条 有下列行为之一的,依据国务院《气象灾害防御条例》的规定,由县级以上地方人民政府或者有关部门责令改正;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按照规定采取气象灾害预防措施的;

(二)不服从所在地人民政府及其有关部门发布的气象灾害应急处置决定、命令,或者不配合实施其依法采取的气象灾害应急措施的。

第四十一条 有下列行为之一的,依据国务院《气象灾害防御条例》的规定,由县级以上气象主管机构或者其他有关部门按照权限责令停止违法行为,处5万元以上10万元以下的罚款;有违法所得的,没收违法所得;给他人造成损失的,依法承担赔偿责任:

(一)无资质或者超越资质许可范围从事雷电防护装置设计、施工、检测的;

(二)在雷电防护装置设计、施工、检测中弄虚作假的。

第四十二条 有下列行为之一的,依据《陕西省气象灾害防御条例》由县级以上气象主管机构责令改正,给予警告,可以并处2万元以上5万元以下的罚款;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予处罚:

(一)擅自向社会发布灾害性天气预报、预警信息和气象灾害预警信号的;

(二)广播、电视、报纸、通信等媒体和通信运营单位未按照要求播发、刊登灾害性天气警报和气象灾害预警信号的;

(三)编造传播虚假气象灾害预测信息和应急处置工作信息的。

第六章 附则
第四十三条 本办法自2012年3月15日起施行,至2017年3月14日废止。



最高人民法院关于犯人在公安机关刑事拘留期间是否可以折抵刑期问题的批复

最高人民法院


最高人民法院关于犯人在公安机关刑事拘留期间是否可以折抵刑期问题的批复

1963年7月4日,最高人民法院


江苏省高级人民法院:
你院6月10日法办李字第120号请示已收阅。关于犯人在公安机关刑事拘留期间是否可以折抵刑期的问题,我们同意你们的意见,刑事拘留日期可以折抵刑期;至于折抵办法,应以拘留一日折抵刑期一日。此复。


因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策

王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松


摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多,作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致,后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理,提高诊断水平,履行告知义务,加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu,Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued:①Strengthening hospital management;②Improving the ability of pathologic diagnosis;③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors;④Implementing the system of informed consent;⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis,medical dispute,countermeasure

病理诊断是疾病的最确切诊断,被誉为临床诊断的“金标准”,它决定了外科手术方式和手术范围,也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生,轻辄使患者延误治疗,重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错,甚至采取无过错原则救济病患的倾向,医疗的法制环境日趋严峻。近年来,因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验,分析典型案例,总结该类纠纷成因,并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有:①病理误诊,诊断过头——假阳性,诊断过低——假阴性;②漏诊,③其他明显过失,如丢失标本或标本编号错误[1];作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧,不同阶段对同一疾病存在不同认识;该类纠纷仅部分与医源性过失有关,更多的是与病理学自身的局限性有关。
(一)病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现,推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性,病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊,经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退,行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检,进一步确诊”。患者即到Z医院活检,诊断非霍奇金氏病(NHL)。患者入B医院,该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL,给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物,因患儿不配合及新生物易出血,活检未成功。1月后患儿转入我院,经对鼻咽部出现的新生物多次活检,最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊,提出异议。医疗事故技术鉴定认为:对患儿淋巴结活检病理切片,多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤,B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗,未违背医疗原则,该事件不属于医疗事故;但鉴于多家医院病理诊断不统一,建议请全省病理知名专家会诊,以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由,向法院提起诉讼,并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块,行剖腹探查,术中见右侧卵巢肿物,囊性,表面光滑,左侧卵巢未见异常,网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片,未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤,未见印戒细胞。三月后患者复查B超,发现左侧卵巢增大,行二探手术,病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术,延误了治疗为由,与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切,发现鳞状异型细胞,病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术,术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任,导致其人身损害为由提起诉讼,经历一审、二审,患者败诉,由于患者反复上访,该案件经历复审、再审,最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞,胞质丰富,在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊,为确诊是否属于转移癌,病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性,EMA阳性,淋巴瘤系CD3、CD4阳性,确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由,与医院发生纠纷,拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性:
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性:①假阴性,在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞,假阴性率一般为10%左右;②假阳性,在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”,假阳性率通常≤1%[3];③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化,有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中,在患儿鼻咽部出现后新生物,对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中,患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当,锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段,锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素,快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变,完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断,它只能是初步诊断,供临床参考;如案例2中,卵巢组织未见印戒细胞,不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中,粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植,如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查,即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌,或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐,经常发生各医生之间、医院之间,甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1,6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议,但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查,常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要,如案例4,经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中,若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查,即可确诊,可以避免后来的不良事件地发生。
(二)病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外,医源性因素是很重要的误诊原因,在涉及病理诊断的诉讼中,医院往往因为医源性误诊而承担民事责任,应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内,由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准,导致病理工作缺乏规范性,工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多,既涉及病理科,也涉及临床科室,如果管理不严,制度不落实,容易出错。从标本离开人体,多个环节均可引起诊断失误:①取材不当,导致漏诊,案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致,仅将病变卵巢送快速冰冻切片,未取腹膜种植物送病检;②固定不当,未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性;③固定或制片过程中标本污染;④丢失标本;⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解,导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关,否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全,取标本不规范。如一例诊断歧义,临床医生将将输卵管标本写成卵巢,给最后镜下阅片诊断带来困惑,但病理医师也未及时询问临床,导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌,但是取标本部位却是正常组织或组织破碎,这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作,当病理诊断与临床诊断发生歧义时,部分临床医师不负责任的责怪病理医师,患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外,临床医师对于外院病理报告过于信任,不重视本院病理医师的再次阅片诊断,是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌,到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊,患者以医大附院误诊误治为由,提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差,包括切片过厚,积压或变形,染色差,核质着色不良,有刀痕,折叠等;对切片染色差,平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚,导致细胞重叠,容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作,需要长期培养,避免思维片面,如1例甲状腺疾病,病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟,无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%,而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜,包膜内血管充血,内有癌栓,是典型的甲状腺乳头状癌,由于思维片面,导致误诊[5]。也有存在责任心不强,不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等,对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断,如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊;也有少数年轻病理医师过于自信,对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”,必须要严谨,不严谨的病理报告,特别是肿瘤外科治疗时,错误的诊断将导致不当的治疗,特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育,确保管理规范化 避免医源性过失,减少医疗纠纷,主要在于规范化管理,落实工作制度,加强工作责任心,长期教育结合定期质量检查,排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6],必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质,才能提高责任心,保证医疗质量;提高素质的教育不仅仅局限于医学知识,它还包括法律知识教育,只有依法行医,遵循规则,谨慎诊断,才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行,避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系,可以发现问题,解决问题,将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片,以确保切片的质量;诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度,可以提高病理诊断质量,确保医疗安全,降低医疗风险。
2.注重学习,积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展,病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查,病理医师应当及时更新知识,拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊,积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查,拓宽病理检查范畴,为临床提供诊疗依据,提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势,一例患者表现为肾病综合症,光镜下肾小球无明显变化,免疫病理检查阴性,因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变;再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务,也要确保诊断的准确性和可靠性,如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性,可以考虑子宫肿瘤,但是不能确诊一定是子宫肿瘤,正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者,落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面申请。知情同意权有两个层面,其一是知情权,即医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有限性,存在误诊或漏诊可能;其二是自决权,患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片,也存在疑难病例,需要其他辅助检查方法或同行会诊,才能明确诊断,但加大患者的费用支出,这些必须要术前或检查前与患方取得沟通,获取书面同意,如案例4。
4.细致认真,加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌,就是与病理医师进行充分沟通,结合患者高钙血症病史,进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的,临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时,明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小,注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况,对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告,坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断,不能发布猜测性诊断意见,必须根据镜下所见发表真实意见,对于细胞学检查,除非有明确的恶性细胞,一般需要三次检查才能确诊,不要贸然行事。对于不肯定性结论,可以进行描述性报告,建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率,减少医疗争议,又可以集思广益,提高病理医师的诊疗经验。案例1中,我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景,对于医疗机构和病理医师而言,应增强责任意识和法律意识,积极适应社会变化,加强学习,积极开展新技术、新业务,提高自身病理诊断水平,减少误诊和漏诊,切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005,21(8):532-535